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22.03.2004

09:44 Uhr

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BSG: Keine Krankenhauskosten nach beendeter Krankenkassen-Mitgliedschaft

Die Stadt Köln ist Trägerin eines Krankenhauses in dem ein früherer ...

Die Stadt Köln ist Trägerin eines Krankenhauses in dem ein früherer Versicherter der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) stationär behandelt worden ist. Die Versicherung auf Grund des Bezuges von Leistungen der Bundesanstalt für Arbeit (BA) war zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme bereits lange beendet, der AOK aber nicht bekannt, weil die Mitteilung der BA über das Ende des Leistungsbezugs erst nach der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus bei ihr einging. Auf die Anzeige des Krankenhauses über die Krankenhausaufnahme gab die AOK zunächst eine Kostenzusage mit der Einschränkung ab, dass sie nur gelte, wenn und solange der Patient bei ihr versichert sei.
Die Bezahlung der Krankenhausrechnung lehnte sie dann mit der Begründung ab, dass ihr früherer Versicherter inzwischen vom Arbeitsamt rückwirkend abgemeldet worden sei.
Das Krankenhaus bestand auf der Kostenzusage, deren Rücknahme sie für unzulässig hielt. Das SozG Köln hat die Klage abgewiesen (Az: S 19 KR 132/98). Das LSG Nordrhein-Westfalen hat der Klage stattgegeben (Az: L 5 KR 46/00). Es hat ausgeführt, nach dem für die Beteiligten geltenden Landesvertrag sei eine Rücknahme einer Kostenzusage nur in zwei ausdrücklich geregelten Fällen zulässig, die von dem Krankenhaus zu vertreten seien. Ein solcher Fall liege nicht vor, weshalb die AOK an die Kostenzusage gebunden sei; der Vorbehalt sei unbeachtlich.
Dagegen richtete sich die Revision der AOK, mit der sie geltend machte, bei dem ungeklärten Versicherungsverhältnis habe sie die Kostenzusage unter Vorbehalt abgeben dürfen. Ein Vertrauenstatbestand habe dadurch auch deshalb nicht bei dem Krankenhaus entstehen können, weil zu diesem Zeitpunkt der Patient bereits entlassen gewesen sei.
Entgegen der Auffassung des LSG war die AOK nach dem Urteil des BSG vom 12. 11. 2003 - B 3 RK 1/03 R - bei fehlender Versicherung des Patienten nicht auf Grund der abgegebenen Kostenzusage zur Bezahlung der Behandlung verpflichtet. Denn die Kostenzusage war nur unter dem Vorbehalt abgegeben, dass eine Versicherung bestehe, und deshalb nicht uneingeschränkt. Damit war die Zusage im Hinblick auf ihren wesentlichen Zweck, die Versicherung zu bestätigen, allerdings nutzlos. Zweckmäßig wäre stattdessen gewesen, dem Krankenhaus mitzuteilen, dass eine Kostenzusage noch nicht erteilt werden könne, weil das Versicherungsverhältnis noch geklärt werden müsse. Die unter diesem Vorbehalt abgegebene Kostenübernahmeerklärung schließt aber die Einwendung der AOK, dass keine Versicherung bestanden habe, nicht aus.
Das LSG hat keine Feststellungen dazu getroffen, worauf sich die Annahme des Krankenhauses stützte, dass der Patient bei der AOK versichert sei. Bei missbräuchlicher Benutzung der Krankenversicherungskarte hätte die AOK aber nur dann für den Schaden einzustehen, wenn sie einen solchen Missbrauch geduldet, insbesondere die Karte in vorwerfbarer Weise nicht rechtzeitig eingezogen hätte. Dafür bestanden allerdings keine Anhaltspunkte, sodass keine Veranlassung gegeben war, aus diesem Grunde die Sache an das LSG zu weiteren Feststellungen zurückzuverweisen.

Quelle: DER BETRIEB, 22.03.2004

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