Handelsblatt

MenüZurück
Wird geladen.

14.02.2012

16:24 Uhr

Streitfall des Tages

Warum Krankenkassen Leistungen nicht anbieten dürfen

VonUlrich Lohrer

Eigentlich dürfen Krankenkassen seit Anfang des Jahres bessere Leistungen anbieten. Doch zum Ärger vieler Kassen, lehnt das Bundesversicherungsamt viele Zusatzleistungen ab. Worauf Versicherte verzichten müssen.

Der Schmu des Tages. Illustration: Tobias Wandres

In der Rubrik "Der Streitfall des Tages" analysiert Handelsblatt Online eine Gaunerei oder ein Ärgernis aus Bereichen des Wirtschaftslebens. Betroffene erhalten konkrete Unterstützung, können ihren Fall öffentlich machen und mit Gleichgesinnten diskutieren. Illustration: Tobias Wandres.


Der Fall


Ende vergangenes Jahres wurde das „GKV-Versorgungsstrukturgesetz“ beschlossen (VStG). Das Gesetz soll unter anderem für mehr Leistungswettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen sorgen. Sehr schnell reagierten die Ersatzkrankenkassen Techniker Krankenkasse (TK) und die Hanseatische Ersatzkrankenkasse (HEK) und änderten ihre Satzung, um ihr Leistungsangebot auszuweiten.

So erstattet die TK 80 Prozent von bis zu sechs osteopathischen Behandlungen, sofern sie vom Arzt veranlasst wurden (grüner Schein). Die Osteopathie ist eine ganzheitliche Heilmethode aus der Alternativmedizin und verzichtet auf Apparate, Spritzen und Medikamente. Die HEK will eine zusätzliche Vorsorge für Kinder und für Schwangere anbieten.

Streitfall des Tages: Warum Patienten stundenlang beim Arzt warten

Streitfall des Tages

Warum Patienten stundenlang beim Arzt warten

Wer mit akuten Beschwerden in eine Praxis kommt, muss oft lange warten. Gesetzlich Versicherte können froh sein, wenn sie noch am selben Tag behandelt werden. Was sich Patienten bieten lassen müssen - und was nicht.

In der Regel fragen die Krankenkassen vorab beim Bundesversicherungsamt (BVA) an, ob die erwünschte Leistungserweiterung gute Chancen hat, zugelassen zu werden. Danach wird die von der Selbstverwaltung der Kassen geänderte Satzung mit der betreffenden Leistungserweiterung offiziell bei der BVA zur Prüfung vorgelegt, die diese dann in der Regel genehmigt.

Hinter vorgehaltener Hand äußerten einige Vertreter der Krankenkassen jedoch Zweifel, ob die BVA der Intention des Gesetzgebers nach mehr Leistungswettbewerb wirklich folgen wolle. So wurde einigen Kassen signalisiert, dass bestimmte Leistungsangebote nicht zugelassen würden. Obwohl die Kassen diese Leistungen aus eigenen Überschüssen finanzieren müssen und damit ihre Mitglieder damit nicht zusätzlich belasten dürfen, sei das Amt Leistungserweiterungen gegenüber grundsätzlich misstrauisch eingestellt.

Welche Kasse ist die richtige?

Kriterien

Der Gesetzgeber lässt kaum einen Preiswettbewerb und nur einen eingeschränkten Leistungswettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen zu. Die Versicherten sollten deshalb zumindest die vorhandenen Möglichkeiten nutzen. Folgende Kriterien können bei der Wahl der richtigen Kasse wichtig sein.

Zusatzbeitrag

Für die Kassen gilt ein einheitlich-vorgegebener Beitragssatz vom sozialversicherungspflichtigen Einkommen. Eine Handvoll Kassen, die damit nicht zurecht kommen, erhoben zeitweise einen monatlichen Zusatzbeitrag von zumeist acht Euro im Monat. Die meisten Kassen schafften die ungeliebte Einnahmeform jedoch wieder ab.

Beitragsrückzahlung

Einige Kassen stehen finanziell so gut da, dass sie ihren Mitgliedern Beiträge zurückzahlen. Das kann sich jedoch von Jahr zu Jahr ändern.

Service

Freundlichkeit der Kassenmitarbeiter und gute Erreichbarkeit sind nach Umfragen für viele Kassenmitglieder wichtige Kriterien. Die AOK´s, die IKK-Classic und die großen Ersatzkrankenkassen wie die Barmer-GEK, DAK-Gesundheit und Techniker haben bundesweit die meisten Geschäftsstellen.

Wichtiger ist jedoch für die meisten Versicherten eine gute telefonische Erreichbarkeit und eine schnelle Reaktion auf Anfragen, was sich aber wie die Freundlichkeit der Mitarbeiter nicht exakt messen lässt. Über die Servicezeiten informieren in der Regel die Internetauftritte der Kassen.

Wahltarife

Kassen bieten für ihre Versicherten Spar- und Selbstbehaltsmodelle als Wahltarife an. Damit soll ein kostenbewusstes Verhalten gefördert werden. So kann beispielsweise bei Nichtinanspruchnahme bestimmter Leistungen ein Teil der Beiträge rückerstattet werden, auch können die Versicherten die Kostentransparenz von Ärzten wünschen, analog privater Krankenversicherung ein Kostenerstattung von Arztrechnung wählen.

Im Vergleich zu privaten Krankenversicherungen sind die Beitragsersparnisse jedoch gering, bei der Erstattung von Arztrechnungen stellen sich die Kassenmitglieder sogar oft schlechter, weil sie einen höheren Aufwand haben.

Bonusprogramme

Kassen zahlen ihren Versicherten für die Teilnahme an bestimmten Maßnahmen, etwa von Präventivkurse, weitergehende Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen oder Sportkurse finanzielle Anreize.

Zusatzversicherungen

Gesetzliche Krankenkassen haben häufig mit privaten Krankenversicherer Kooperationen abgeschlossen und bieten deren private Zusatz- und Ergänzungs-Policen für stationäre Unterbringung oder Zahnleistungen zu einem Sondertarif an. Doch oft sind die Policen am Markt günstig erhältlich, ohne dass sich die Versicherten an den Kooperationspartner der Kasse binden müssen.

Innovative Leistungen

Zu den Krankenkassen, die vom neuen Gesetz Gebrauch machen und innovative Leistungen anbieten dürfen oder anbieten wollen, gehören unter anderem die Techniker Krankenkasse (Osteopathie), HEK (zusätzliche Vorsorge für Kinder und Schwangere), Siemens BKK (Heilpraktiker-Behandlungen/Osteopathie, BKK Henschel Plus (Heilpraktiker-Leistungen) und die BKK Wirtschaft & Finanzen.

Einige kleinere Kassen fühlten sich auch gegenüber großen Kassen diskriminiert: Statt auf relevante Zahlen zur finanziellen Stärke der jeweiligen Kassen zu achten, würde das Amt Kassen gängeln, eine eigene Auslegung des Gesetzes betreiben oder eine Kassenbereinigung zu Lasten kleinerer, aber effizienter Kassen betreiben. Für Ärger unter kleineren Kassen sorgte die Entscheidung der BVA, dass der Auslandsschutz mit Krankenrücktransport, den einige Kassen kostenfrei angeboten hatten, ausläuft.

In der Vergangenheit eskalierte besonders der Streit mit der Securvita, einer Krankenkasse, die sich auf Erstattung alternativer Heilmethoden spezialisiert hat. Die Krankenkasse scheute aufgrund nichtgenehmigter Leistungen auch nicht den Gang vor Sozialgerichte. Im März 2011 urteilte beispielsweise das Landessozialgericht Hamburg, dass die jahrelange Blockade eines neuartigen Securvita-Wahltarifs durch das BVA rechtswidrig sei.

Wann Patienten warten müssen

Freie Patientenwahl

Jeder Vertragsarzt der kassenärztlichen Vereinigung muss grundsätzlich Patienten aufnehmen und behandeln. Denn mit der Zulassung verpflichtet sich der Arzt, an der kassenärztlichen Versorgung mitzuwirken. Andererseits gilt der Grundsatz der Vertragsfreiheit. Der Arzt kann somit nicht in jedem Einzelfall gezwungen werden, einen Patienten anzunehmen. So kann er eine Behandlung ablehnen – zum Beispiel, wenn die Praxis überlastet, das Vertrauensverhältnis zum Patienten gestört ist, wenn der Patient seine Versicherungskarte nicht vorlegt oder die Praxisgebühr nicht bezahlt.

Notfälle

In Notfällen und im Bereitschaftsdienst darf der Arzt allerdings keinen Patienten abweisen. Für Privatärzte gilt jedoch außer in Notfällen keine Behandlungspflicht.

Ermessenssache

Grundsätzlich ist keine klare Frist für einen Behandlungstermin vorgeschrieben. Die Behandlung darf im Prinzip so lange verschoben werden, wie dies medizinisch vertretbar ist. Bei einer eventuell schweren Krankheit muss der Arzt einen baldigen Termin vergeben. Ist das nicht möglich, muss er den Patienten an einen Kollegen verweisen.

Angemessene Wartezeiten

Es gibt keine eindeutige Frist, wie lange Patienten warten müssen. Es sei denn, der Arzt hat eine vertragliche Vereinbarung mit der Krankenkasse. Eine halbstündige Wartezeit ist im Allgemeinen hinzunehmen, regelmäßiges stundenlanges Schmoren jedoch nicht, so lautet die Faustregel.

Das BVA ging aber in Revision. Vergangenes Jahr erhob das BVA auch Strafanzeige gegen den Vorstandsvorsitzenden der Securvita wegen des Verdachts der Untreue durch Immobiliengeschäfte. Zur Zeit ermittelt in diesem Fall die Hamburger Staatsanwaltschaft.

Die Relevanz


Derzeit sind in den gesetzliche Krankenkassen mehr als 70 Millionen Menschen versichert. Davon zahlen derzeit 51,75 Millionen Mitglieder Beiträge, der Rest sind beitragsfrei versicherte Angehörige der Mitglieder. Eine große Koalition aus Union und SPD beschloss mit Einführung eines einheitlichen Beitragssatzes 2009 das vorläufige Ende des Preiswettbewerbs der Krankenkassen.

Ein Jahr später führte die neue Bundesregierung zwar für finanziell schwächere Krankenkassen einen Zusatzbeitrag ein, der aber im Vergleich zu den früheren differenzierten Beitragssätzen nur wenig Preiswettbewerb zulässt. Da Anzahl und Einkommen der Mitglieder trotz zunehmendem Anteil von Steuergeldern die wichtigste Einnahmequelle der Kassen darstellt, herrscht ein harter Verdrängungswettbewerb um Beitragszahler.

Derzeit gibt es nur noch weniger als 150 Krankenkassen. Zehn Jahre zuvor waren es mit 396 Kassen noch mehr als doppelt soviel. Der Wettbewerb um Mitglieder vollzieht sich dabei durch freiwillige Zusatzleistungen. Mit der möglichen Leistungserweiterung seit Jahresbeginn hoffen Kassen, die es sich leisten können, ihre Mitgliederbestände zu sichern oder noch auszubauen.

Sofern diese Kassen ihre Leistungen aufgrund von Eingriffe der Aufsichtsbehörde BVA nicht wie erwünscht ausweiten können, reagieren sie daher besonders betroffen. Eine direkte Konfrontation über mögliche Prozesse gegen Entscheidungen des BVA vor Sozialgerichte versuchen die betroffenen Kassen jedoch zu vermeiden.

Woran Patienten einen seriösen Arzt erkennen

Wenn die gesetzliche Kasse nicht zahlt

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen zahlreiche Untersuchungen oder Behandlungen beim Arzt nicht. Trotzdem bieten viele Mediziner solche Leistungen an - auch wenn sie medizinisch nicht immer notwendig erscheinen. An Hand folgender Tipps der Verbraucherzentrale NRW können Kunden erkennen, ob der Arzt diese Leitungen seriös anbietet oder vor allem auf das Geld aus ist.

Ausreichende Beratung

Ärzte müssen den Nutzen, die Wirksamkeit und das Risiko der von ihnen empfohlenen medizinischen Leistung sachlich erläutern. Dazu gehören auch Angaben zu den Kosten der Behandlung. Tipp: Beim ärztlichen Beratungsgespräch sollten Patientinnen und Patienten fragen, weshalb die Leistung keine Kassenleistung ist.

Eile mit Weile

Zwischen Beratungs- und Behandlungstermin haben Ärzte ihren Patientinnen und Patienten eine ausreichende Bedenkzeit einzuräumen. Dieser Spielraum ist wichtig, um weitere Informationen – zum Beispiel bei der Krankenkasse – über die vorgeschlagene Therapie einzuholen. Niemand darf zu einer Zustimmung gedrängt werden. Eine Entscheidung bleibt jedem selbst überlassen. Tipp: Keine übereilte Zusage geben! Für eine sofortige medizinische Behandlung besteht bei IGeL-Angeboten kein Grund.

Nachvollziehbarer Kostenvoranschlag

Vor einer Behandlung müssen Ärzte sämtliche Leistungen in einem Kostenvoranschlag aufschlüsseln, damit Patienten die Kosten einschätzen können. Ärzte sind verpflichtet, hierbei die Vorgaben der privatärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) zu beachten. Tipp: In jedem Fall auf einen Kostenvoranschlag bestehen!

Schriftlicher Vertrag

Der Vertrag ist Pflicht; vor einer Behandlung müssen Arzt und Patient einen schriftlichen Vertrag über die vereinbarten Leistungen abschließen, in dem alle Einzelleistungen und deren Kosten aufzulisten sind. Der Vertrag muss auch eine Erklärung erhalten, aus der hervorgeht, dass die Behandlung auf Wunsch des Patienten erfolgt und nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet werden kann. Tipp: Wird keine schriftliche Vereinbarung getroffen, sind Patientinnen und Patienten nicht zahlungspflichtig.

Korrekte Rechnung

Nach Abschluss der Behandlung muss der behandelnde Arzt eine Rechnung ausstellen, die sich an der GOÄ orientiert und die einzelnen Leistungen aufführt. Je nach Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand dürfen Ärzte einen bestimmten Steigungssatz bei der Kostenberechnung verwenden. Ab dem 3,5-fachen Satz muss dieser jedoch schriftlich ausführlich begründet werden. Eine Berechnung von Pauschal- oder Erfolgshonoraren ist unzulässig. Tipp: Patientinnen und Patienten, die nach der Behandlung eine Rechnung bar bezahlen, sollten auf jeden Fall eine Quittung verlangen. Denn die Kosten können als außergewöhnliche Belastung bei der Steuererklärung abgesetzt werden.

Keine Praxisgebühr

Wer lediglich eine IGeL-Leistung in Anspruch nimmt, muss dafür keine Praxisgebühr entrichten und auch nicht seine Chipkarte abgeben.

In der Regel gewinnen die Versicherten von einer Ausweitung des Leistungsangebots und eines größeren Wettbewerbs – sofern die Leistungsvielfalt nicht mehr verwirrt, als bereichert. Zudem ist anzunehmen, dass die konjunkturell bedingte gute finanzielle Situation vieler Kassen sich aufgrund der Alterung der Versicherten nur ein vorübergehender Zustand ist. Die Frage ist daher, ob sich die Kassen ihren erweiterten Versicherungsschutz nachhaltig leisten können.
Gegenüber Handelsblatt Online hieß es vom BAV, dass bislang „weniger als zehn“ Krankenkassen beim Amt wegen eine Leistungserweiterung Anfragen gestellt haben, davon von drei Krankenkassen erweiterte Leistungen bereits genehmigt wurden und die restlichen noch ihre Satzungen entsprechend ändern würden.

Kommentare (3)

Selber kommentieren? Hier zur klassischen Webseite wechseln.  Selber kommentieren? Hier zur klassischen Webseite wechseln.

Account gelöscht!

14.02.2012, 17:04 Uhr

Leider nicht ausrecherchiert. Das Bundessozialgericht hat dem BVA recht gegeben (s. Urteil vom 8.11.2011, B 1 A 1/11 R). Tendenziöse Berichterstattung hätte ich eigentlich vom HANDELSBLATT nicht erwartet!

Account gelöscht!

17.02.2012, 09:00 Uhr

KORRUPTE BEHÖRDEN dienen BigPharma und Industrie

"...ob die BVA der Intention des Gesetzgebers nach mehr Leistungswettbewerb wirklich folgen wolle. So wurde einigen Kassen signalisiert, dass bestimmte Leistungsangebote nicht zugelassen würden."

...ist doch klar wir Klossbrühe: Diese alternativen Methoden mindern den Gewinn von BigPharma unc Co. und deswegen bekommen die entscheidenden Positionen im BVA Befehl diese abzulehen.

Account gelöscht!

17.02.2012, 09:01 Uhr

die Justiz scheint ja teilweise - noch - ein kleiner Lichtblick in diesem korrupten Staat zu sein ..

Direkt vom Startbildschirm zu Handelsblatt.com

Auf tippen, dann auf „Zum Home-Bildschirm“ hinzufügen.

Auf tippen, dann „Zum Startbildschirm“ hinzufügen.

×