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06.03.2012

14:05 Uhr

Streitfall des Tages

Was Versicherer von ihren Kunden wissen dürfen

VonUlrich Lohrer

Im Leistungsfall fordern Versicherer häufig höchst private Informationen an. Selbst Ärzte sollen von ihrer Schweigepflicht entbunden werden. Wann Versicherte ein Recht auf Privatsphäre haben - und wann nicht.

Der Schmu des Tages. Illustration: Tobias Wandres

In der Rubrik "Der Streitfall des Tages" analysiert Handelsblatt Online eine Gaunerei oder ein Ärgernis aus Bereichen des Wirtschaftslebens. Betroffene erhalten konkrete Unterstützung, können ihren Fall öffentlich machen und mit Gleichgesinnten diskutieren. Illustration: Tobias Wandres.

Der Fall


Der Geschäftsbericht des Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung zeigt, was Versicherer von ihren Kunden alles wissen möchten.. In dem aktuellen Kompendium findet sich zum Beispiel folgender Fall: Ein Krankenversicherer benötigte die Stellungnahme eines medizinischen Gutachters, um entscheiden zu können, ob er die ärztliche Behandlung eines Versicherten bezahlen muss.

Dafür forderte er vom betroffenen Versicherungsnehmer eine so genannte Schweigepflichtentbindungserklärung an: Diese enthebt dem Arzt seiner Schweigepflicht gegenüber der Versicherung beziehungsweise gegenüber den medizinischen Gutachter zur Weitergabe von Daten aus der Patientenakte.

Dagegen wandte sich der Versicherte. Ihm ging der Umfang des Prüfungsrechts des Versicherers zu weit. Der Versicherte wandte sich an den Ombudsmann, damals Helmut Müller. Der empfahl ihm, die erbetene Schweigepflichtentbindungserklärung zu erteilen, um die Prüfung zu ermöglichen. Aufgrund des Rates des Ombudsmannes und im Vertrauen zu ihm willigte der Versicherte schließlich dazu ein.

Unklar war ihm aber: Wie weit dürfen die Versicherer das Arztgeheimnis lüften?

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Die Relevanz

Auf Anfrage heißt es vom Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) zur Häufigkeit solcher Anfragen heißt es: „Zahlen über die Häufigkeit der Schweigerechtentbindungen liegen dem PKV-Verband nicht vor. Unsere Fachleute bezweifeln auch, dass solche Daten überhaupt von unseren Mitgliedsunternehmen gesammelt werden.“

Verbraucher- und Datenschützer sind sich einig, dass sich Schweigerechtsentbindungen häufen und die Anfragen zu den Entbindungserklärungen oft zu umfassend gestellt sind. Ärztliche Schweigepflichtentbindung werden im Leistungsfall nahezu immer bei der Berufsunfähigkeitsversicherung, bei der Lebensversicherung und bei der Unfallversicherung – und bei größeren Behandlungen auch bei der Krankenversicherung durchgeführt.

Was Versicherte melden müssen

Vorvertragliche Anzeigepflicht

Bereits bei Antragstellung muss der künftige Versicherte Fragen des Versicherers beantworten. Sind die Antworten unvollständig oder gar unwahr, kann der Versicherer später im Schadensfall sogar die Leistung verweigern. Rechtliche Grundlage dafür ist das Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Das Verbraucherinformationssystem Bayern gibt dazu folgende Tipps.

Umfang der Anzeigepflicht

Bis zur Abgabe der Vertragserklärung ist der Versicherungsnehmer (nach § 19 Abs. 1 VVG) verpflichtet, die ihm bekannten Gefahrumstände dem Versicherer anzuzeigen, welche für dessen Entschluss ausschlaggebend sind, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt schließen zu wollen.

Diese Anzeigepflicht besteht jedoch nur, soweit der Versicherer auch danach gefragt hat. Das Risiko einer Fehleinschätzung aufgrund unvollständiger Fragen liegt beim Versicherer. Von dieser Regelung darf nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers abgewichen werden (§ 32 VVG).

Rolle des Versicherungsvertreters

Eine Besonderheit gibt es bei Vertragsabschlüssen mit dem Versicherungsvertreter. Dieser wird mit Empfangsvollmacht des Versicherers tätig, (§ 69 Abs.1 Nr.1 VVG). Der Versicherer muss sich daher die Kenntnis des Vertreters zurechnen lassen.

Man spricht auch davon, dass der Versicherungsvertreter „Auge und Ohr“ des Versicherers ist. Bekommt der Vertreter vom Versicherungsnehmer anzeigerelevante Informationen mitgeteilt, muss sich der Versicherer dieses Wissen zurechnen lassen.

Form

Die Antragsfragen muss der Versicherer in Textform vorlegen. Es reicht nicht aus, wenn die Fragen nur mündlich erörtert und durch den Vertreter in einen Computer eingegeben werden. Der Versicherungsnehmer muss seine Angaben selbständig überprüfen können.

Die Daten müssen daher vollständig ausgedruckt werden. Der Versicherungsnehmer genügt dann seiner Anzeigepflicht, wenn er die in Textform gestellten Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet. Er muss also nicht mehr mit der Unsicherheit leben, möglicherweise doch etwas nicht angegeben zu haben, was für den Vertragsabschluss von Bedeutung sein könnte.

Dauer der Anzeigepflicht

Der Versicherungsnehmer muss die vorvertragliche Anzeigepflicht bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung erfüllen. Dabei wird nach Vertragsschlussmodellen unterschieden, da die Vertragserklärungen regelmäßig zeitlich auseinanderfallen. Beim Antragsmodell gibt der Versicherungsnehmer gleichzeitig mit Antragstellung seine Vertragserklärung ab. Die Gefahrumstände sind bis dahin anzuzeigen.

Wird nach dem Invitiationsmodell verfahren, besteht die Anzeigepflicht solange fort, bis der Vertrag durch ausdrückliche oder stillschweigende Erklärung des Versicherungsnehmers zustande kommt. Das kann je nach Ablauf deutlich länger sein, als beim Vertragsschluss nach dem Antragsmodell. Ausnahmsweise kann die Anzeigepflicht auch nach Abgabe der Vertragserklärung noch fortbestehen, aber nur wenn der Versicherer in Textform erneut nachfragt.

Rechtsfolgen

Hat ein Versicherungsnehmer einen gefahrerheblichen Umstand nicht oder falsch angezeigt, können sich für den Versicherer Rücktritts-, Anfechtungs-, Kündigungs-, oder Vertragsanpassungsmöglichkeiten ergeben. Welches Recht besteht, bestimmt sich danach, ob der Versicherungsnehmer vorsätzlich, grob fahrlässig, schuldlos, oder arglistig gehandelt hat. Außerdem müssen formale Voraussetzungen hinsichtlich Belehrung und Fristwahrung erfüllt sein.

Rücktrittsrecht des Versicherers

Kennt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht und verletzt er diese bewusst und mit Vorsatz, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, (§ 19 Abs. 2 VVG). Gleiches gilt auch, wenn der Versicherungsnehmer grob fahrlässig gehandelt hat, in dem er ganz nahe liegende Überlegungen nicht angestellt hat, die jedem in dieser Situation eingeleuchtet hätten und deshalb seine Anzeigepflicht verletzt hat.

Allerdings besteht in diesen Fällen gegebenenfalls die Möglichkeit einer Vertragsanpassung (§ 19 Abs. 4 VVG). Hier wird geprüft, ob der Versicherer auch in Kenntnis der Umstände einen Vertrag geschlossen hätte. Dementsprechend könnte dann das Vertragsverhältnis zu veränderten Bedingungen hinsichtlich Prämie oder Leistungsumfang fortgeführt werden.

Anfechtung

Es besteht ein Anfechtungsrecht des Versicherers bei arglistiger Täuschung (gemäß § 22 VVG). Die Anfechtung richtet sich nach den allgemeinen Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches.

Arglistiges Verhalten liegt vor, wenn der Versicherungsnehmer bewusst und gewollt unrichtige Angaben macht, um auf die Entscheidung des Versicherers Einfluss zu nehmen. Der Versicherungsnehmer geht also davon aus, dass der Antrag nicht in der Form angenommen würde, wenn die Wahrheit bekannt wäre.

Kündigung

Wird die Anzeigepflicht nur leicht fahrlässig verletzt oder trifft den Versicherungsnehmer gar keine Schuld, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen (§ 19 Abs. 3 VVG).

Belehrungspflicht des Versicherers

Der Versicherer muss über das ihm zustehende Rücktritts- und Kündigungsrecht im Falle einer Anzeigepflichtverletzung durch gesonderte Mitteilung in Textform hingewiesen haben, (§ 19 Abs. 5 VVG). Diese Belehrung muss so rechtzeitig vor Vertragsabschluss erfolgen, dass der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht noch erfüllen kann.

Fristen

Der Versicherer muss von seinem Rücktritt- oder Kündigungsrecht innerhalb eines Monats Gebrauch machen. Dabei hat er auch die Umstände anzugeben, die zur Geltendmachung der Rechte führen. Fünf Jahre nach Vertragsschluss erlöschen diese Rechte des Versicherers (§ 21 Abs. 3 VVG). Das gilt jedoch nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder sogar arglistig verletzt, verlängert sich die Frist auf zehn Jahre.

Zudem gibt es weitere Möglichkeiten für Versicherer an Informationen zu gelangen. Einige der Daten über das Versicherungsverhältnis werden bei Prüfung eines Antrags oder eines Schadens zur Risikobeurteilung bei dem zuständigen Fachverband oder bei anderen Versicherern abgefragt und an diese weitergegeben. Dazu bestehen zentrale Hinweissysteme: Uniwagnis, das Hinweis- und Informationssystem der Versicherungswirtschaft (HIS) oder die Wagnisauskunft, eine gemeinsame Warn- und Hinweisdatenbank der im Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft organisierten Versicherungsunternehmen.

Mit der Meldung der Daten an HIS sollen unzulässige Doppelversicherungen vermieden, Risikoerhöhungen erkannt und Fälle von Versicherungsbetrug (besonders bei der Kfz-Haftpflichtversicherung) aufgedeckt werden. Darüber hinaus werden für Zwecke der Risikostreuung Daten an Rückversicherer und zur Betreuung der Versicherten an die Versicherungsvertreter weitergegeben. Die Einwilligung dazu gibt der Versicherte durch Unterschreiben einer Einwilligungserklärung.

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