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23.02.2013

08:31 Uhr

Krankenversicherung

Wenn Kassen ihre Patienten allein lassen

VonThomas Schmitt

Ob Krankentagegeld, Heilbehandlung oder Kuren: Die Krankenkassen zahlen ihren Kunden nicht immer so viel wie gedacht. Manchmal tricksen sie sogar. Wie sich gesetzlich Versicherte dagegen wehren können.

Die Schlaganfall-Patientin Brigitte: Die Krankenkasse verweigerte zeitweise eine Reha. Der Südwestfunk dokumentierte ihren Fall. Fotoquelle: SWR

Die Schlaganfall-Patientin Brigitte: Die Krankenkasse verweigerte zeitweise eine Reha. Der Südwestfunk dokumentierte ihren Fall.

Fotoquelle: SWR

DüsseldorfWer einen schweren Unfall hatte, kommt sich schnell verloren und allein gelassen vor. Die Verzweiflung über die eigene Lage wird umso schlimmer, wenn sich irgendwann noch die Krankenkasse quer legt. Denn dann fehlt schnell das Geld für eine weitere Behandlung, die Aussicht auf Besserung verspricht.

Einige extreme Fälle, in denen Krankenkassen Geld für Patienten verweigerten, hat im Januar ein Film des Südwestfunk beschrieben. Die Beispiele zeigen: Der Spardruck führt nicht nur bei privaten Versicherern, sondern auch im gesetzlichen System dazu, dass immer häufiger wichtige Leistungen auf zweifelhafte Weise abgelehnt werden.

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Beispiel Schlaganfall. Eine Frau blieb danach halbseitig gelähmt. Zuerst zahlt ihre Krankenkasse die Reha, dann jedoch nicht mehr. Sie sei "austherapiert", noch mehr würde sich nicht mehr lohnen. 

Beispiel Bandscheiben-Probleme. Ein Kraftfahrer bezog wegen chronischer Beschwerden Krankengeld. Dann jedoch strich ihm die Kasse die Zahlungen - wegen eines Formfehlers.

Beispiel Verordnungen des Arztes. Krankenkassen stellen diese infrage und zahlen nicht, obwohl der Arzt ein Medikament oder eine Therapie verschrieben hat. 

Für Anwälte und Patientenschützer sind das keine Einzelfälle. Der Präsident der Patientenschutzorganisation DGVP, Wolfram-Arnim Candidus, kritisiert, die Versicherten würden von den Ihnen zustehenden Leistungen in Kranken- und Pflegeversicherung offensichtlich immer stärker und willkürlich ausgeschlossen. Das erfolge selten transparent und nachvollziehbar. „Wir müssen von verdeckter Rationierung sprechen.“ 

Worüber Krankenkassen und Kunden streiten

Problem

Die Krankenkasse muss eine Leistung nur bezahlen, wenn sie gesetzlich vorgesehen und medizinisch notwendig ist. Zudem sollte es keine günstigere Alternative geben.

Quelle: Finanztest

Tipp

Versicherte sollten darauf achten, dass der Arzt die Notwendigkeit einer medizinischen Leistung nachvollziehbar begründet.

Reha

Der Aufenthalt in einer Kur- oder Rehaklinik kommt nur infrage, wenn die Behandlung am Heimatort – etwa durch einen Physiotherapeuten – nicht ausreichen würde. Das ist fast immer nach einem Schlaganfall oder einer Hüftoperation der Fall.

Kur

In vielen Fällen braucht es eine gute Begründung vom Arzt, zum Beispiel für eine Mutter-Kind-Kur.

Krankengeld

Wenn der Patient länger als sechs Wochen krankgeschrieben ist, muss die Kasse ihm einen großen Teil seines Einkommens als „Krankengeld“ auszahlen. Der Arzt muss bescheinigen, dass der Versicherte seine bisherige Tätigkeit nicht mehr ausüben kann.

Hilfsmittel

Wenn ein Patient ein aufwendiges Gerät wie einen Rollstuhl mit Elektroantrieb oder ein Hörgerät mit Digitaltechnik braucht, sollte er seine Behinderung genau beschreiben. Die Kasse will nachvollziehen, warum es die teure Variante sein muss.

Häusliche Pflege

Schätzt der Gutachter der Kassen die Pflegebedürftigkeit eines Menschen falsch ein, zahlt die Pflegekasse weniger. Angehörige sollten im Widerspruch festhalten, welche Hilfe Tag für Tag nötig ist.

Überfordert

Die ärztlich verordnete Pflege wie das Geben von Medikamenten bezahlt die Kasse meist nur, wenn ein Laie damit überfordert wäre.

Patientenschützer kritisieren das ökonomische Denken im Gesundheitswesen. So seien bei Krankenhausaufenthalten Fallpauschalen für die Abrechnung das entscheidende Kriterium – und nicht ob noch Behandlungs- und Betreuungsbedarf besteht. So mancher Krankenhaltaufenthalt ist daher unerwartet kurz, mitunter auch, weil die Krankenkasse auf die Klinikärzte und Klinikleitungen Druck ausübt.  

Die Klinik, die zu Gunsten des Patienten entscheide und weiter behandele, werde anschließend kritisiert, stellt Patientenschützer Candidus fest. Gegebenenfalls werde die Zahlung für die erbrachten Leistungen gekürzt oder verweigert. Das wollen sich nur wenige leisten.

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Wie hoch die Ablehnungsquoten der Krankenkassen sind, ist nicht bekannt. Dass es sich jedoch um keine Einzelfälle handelt, zeigt folgender Hinweis der Zeitschrift Finanztest. Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) hätten im Jahr 2009 rund 77.000 Widersprüche in der Kranken- und Pflegeversicherung bearbeitet. Das seien drei Widersprüche auf 1.000 Versicherte. In 40 Prozent aller Fälle habe die Kasse eingelenkt, ohne dass der Versicherte vor ein Gericht ziehen musste.

 

Kommentare (22)

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heinrich

23.02.2013, 11:50 Uhr

Die Wurzel des Problems ist die mangelnde Eigenverantwortung und Haftung in diesem Bürokratenstaat sowie die depersonalisierung der zwischenmenschlichen Kontakte. Schicksale werden zu Fällen , Krankheiten werden zu Fallpauschalen. Es ist so unglaublich viel Geld im System - das Niveau der Prävention und Krankheitsvorsorge liegt aber nur knapp im unteren Durchschnitt. Solange das Geld für "krankerhaltung" und Bürokratie verschwendet wird, gerät der Patient mehr und mehr ins Hintertreffen. Der Patient hat auf die Verwendung des ihm durch Dritte "abgenommen" Geldes im Sinne der Effizienten Verwendung im Sinne von Therapie und Rehabilitation keinen Einfluss. Auch hier kann man von Entmündigung und Enteignung der Bürger für die Interessen Dritter reden. Aber der Deutsche Michel will es ja so........

Account gelöscht!

23.02.2013, 12:01 Uhr

Auch hier gilt wachsam sein, sich informieren und reagieren -
Auch wenn es nicht einen selber betrifft.
Wenn eine Krankenkasse häufiger mit Spitzfindigkeiten Leistungen verweigern:
Mit Begründigung <warum> kündigen und zu einer anderen GKK wechseln.

Allerdings hätte ich mir von diesem Artikel schon etwas mehr Informationen gewünscht welche GKK hier nun besonders negativ auffallen !

Account gelöscht!

23.02.2013, 12:08 Uhr

Das Problem resultiert aus dem starken Wettbewerb, der die Kassen zwingt, die Kosten zu minimieren um die Einführung von Zusatzbeiträgen zu vermeiden. Letzeres hätte die Abwanderung guter Risiken zur Folge und könnte die Existenz einer Kasse bedrohen. Die Situation wird sich noch mehr verschärfen, falls Schäuble mit der Kürzung der Bundeszuschüsse für versicherungsfremde Leistungen seinen Haushalt saniert. Die Zeche mit restriktiven Leistungen und hohen Beiträgen zahlen die Krankenkassenmitglieder. Offensichtlich ist das politisch so gewollt. Hoffentlich erkennen das die Wähler.

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