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15.02.2019

10:15

Finanzausgleich

Bundesversicherungsamt knöpft sich Manipulationen durch Krankenkassen vor

Von: Peter Thelen

Nach Schätzungen müssten Krankenkassen etwa neun Milliarden Euro rückwirkend an den Gesundheitsfonds zurückzahlen.

Der Präsident des Bundesversicherungsamts will gegen Manipulationen beim Finanzausgleich vorgehen. EUROFORUM, Dietmar Gust

Frank Plate

Der Präsident des Bundesversicherungsamts will gegen Manipulationen beim Finanzausgleich vorgehen.

Berlin Das Bundesversicherungsamt (BVA) will mögliche Manipulationen durch Krankenkassen am krankheitsorientierten Finanzausgleich rückwirkend aufarbeiten. Das geht aus einem Briefwechsel zwischen dem Bundesversicherungsamt und dem Spitzenverband der Krankenkassen hervor, der dem Handelsblatt vorliegt.

Demnach sollen Krankenkassen rückwirkend Geld an den Gesundheitsfonds zurückzahlen müssen, sofern sich die Krankheitsverteilung der Versicherten in den vergangenen Jahren auffällig anders entwickelt habe, als im Durchschnitt der Krankenkassen. Zwar findet eine solche Überprüfung durch das Bundesversicherungsamt regelmäßig statt, doch könnte sie dieses Mal besonders sorgfältig ausfallen.

Anders als sein Vorgänger Hermann Gröhe, drängt Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (beide CDU) auf Sanktionierung von Manipulationen. Nach Schätzungen aus Versicherungskreisen könnten Rückzahlungen von bis zu neun Milliarden Euro auf die Krankenkassen zukommen.

Seit der großen Reform des Finanzausgleichs bekommen Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds für jeden Versicherten Zuschläge für 80 besonders verbreitete Krankheiten wie Diabetes und Bluthochdruck – gestaffelt nach Alter und Geschlecht. Die Höhe der Zuschläge orientiert sich an den Durchschnittskosten für die Therapie dieser Krankheiten.

Das Geld fließt aber nur, wenn niedergelassene Ärzte die entsprechenden Diagnosen auch gestellt haben. Um dies gewährleisten zu können, haben die meisten Krankenkassen früher oder später damit begonnen, Ärzte durch gezielte Beratung oder Sondervergütungen dazu zu bewegen, die für den Finanzausgleich relevanten Diagnosen auch „richtig“ zu stellen. Dies geschah über sogenannte Betreuungsstrukturverträge.

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Die ersten Verträge dieser Art wurden von Ortskrankenkassen und den beiden größten Einzelkassen Barmer und Techniker-Krankenkasse abgeschlossen. Später wurden sie von vielen anderen Krankenkassen kopiert. Insider berichten, dass die zuständigen Sachbearbeiter in Seminaren regelrecht geschult wurden, wie man die Ärzte zu möglichst viele dieser Diagnosen bewegen könne.

Für jeden Euro, der für die Vergütung einer ärztlichen Diagnose ausgegeben wird, wurde bei diesen Schulungen ein „Return on Investment“ versprochen. Diese zusätzlichen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds sollen dabei dem bis zu 7,5-fachen des eingesetzten Honorars entsprechen. Von Anfang an stand dabei der Verdacht des gezielten „Up-Codings“ im Raum, also der Beeinflussung von Diagnosen zugunsten finanzieller Vorteile.

Das Bundesversicherungsamt hatte diese Beeinflussung von Diagnosen durch Krankenkassen schon 2008 für unzulässig erklärt. Trotzdem existieren solche Verträge bis heute, wenn auch in modifizierter Form. Vordergründig erhält der Arzt nun nur noch für bestimmte Leistungen und deren Dokumentation gegenüber dem Patienten Geld. Tatsächlich geht es dabei aber weiterhin um die „richtige“ Diagnose.

Um dem Bundesversicherungsamt die rechtssichere Aufarbeitung und Kontrolle zu erleichtern, plant Bundesgesundheitsminister Jens Spahn eine Klarstellung im Sozialgesetzbuch, damit auch solche und ähnliche Umgehungen des Vergütungsverbots rechtswidrig sind.

Ein entsprechender Änderungsantrag zum Termin-Service-Gesetz wurde bereits in den Bundestag eingebracht und bei der öffentlichen Anhörung in dieser Woche von Vertretern der Krankenkassen ausdrücklich begrüßt. Auch TK-Chef Jens Baas, der die Manipulationen am Finanzausgleich als erster in einem Interview öffentlich machte, lobte Spahns Entwurf.

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„Wir begrüßen, dass die Regierung den Raum für Manipulationen im Risikostrukturausgleich verringern will und aktiv gegen Kodierbeeinflussungen einschreitet“ sagte Baas dem Handelsblatt. Er hoffe, dass sich auch die vor allem für die AOK zuständigen Landesaufsichten an die Verbote halten werden. Sie hätten viele Verträge zur Diagnosebeeinflussung in der Vergangenheit unbeanstandet gelassen.

Einige Kassen fordern darüber hinaus, dass auch Altverträge, wie bestimmte Hausarztverträge oder Verträge der integrierten Versorgung, rechtswidrig sind, sofern über sie indirekt Geld für relevante Diagnosen fließt.

Die Chefin der bayerischen Betriebskrankenkassen Sigrid König lobt die Absicht des BVA, Manipulationen aufzuarbeiten und sich zu viel gezahlte Zuweisungen zurückzuholen. „Für mich steht außer Frage, dass auch Manipulationen bei den Diagnosen rückwirkend aufzuarbeiten sind. Schließlich sind es Gelder und Krankheitsbiographien der Versicherten, mit denen Schindluder getrieben wurde“ sagte König dem Handelsblatt.

Hier gelte das gleiche wie bei der „obligatorischen Anschlussversicherung“, so König. Sie wurde 2013 eingeführt, um vor allem zu verhindern, dass Saisonarbeiter nach Ende ihrer Beschäftigung in Deutschland ohne Gesundheitsschutz dastehen.

Auch diese Regelung wurde von Kassen genutzt, um sich zusätzliche Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds zu erschleichen. Zu diesem Zweck wurden etwa Erntehelfer, die das Land längst wieder verlassen hatten, einfach weiter in der Mitgliederkartei geführt.

„Bei der obligatorischen Anschlussversicherung werden die Manipulationen rückwirkend aufbereitet und die gleiche Aufarbeitung erwarte ich auch bei der Manipulation von Diagnosen.“ sagte dazu König.

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Es geht um viel Geld. Bei der bereits angelaufenen Bereinigung der Mitgliederdateien geht es nach vorläufigen Schätzungen um mindestens 1,5 Milliarden Euro, die Kassen zu Unrecht an Zuweisungen erhalten haben. Bei den Diagnosebeeinflussungen steht theoretisch ein weit höherer Betrag im Feuer.

Dem Handelsblatt liegt eine Hochrechnung vor, die von einer Krankenkasse aus öffentlich zugänglichen Daten ermittelt und inzwischen auch an das BVA weiter geleitet wurde. Demnach hätten Kassen für relevante Diagnosen seit 2015 mehr als zwei Milliarden Euro an Ärzte gezahlt.

Geht man nur von einem Return on Investment vom Faktor 3,5 aus, hätte diese Investition den betroffenen Kassen Zuweisungen von mehr als sieben Milliarden Euro gebracht. Inklusive des gesetzlich vorgesehenen Strafzuschlags von 25 Prozent müssten die betroffenen Kassen neun Milliarden Euro an den Gesundheitsfonds zurückzahlen.

Ob es wirklich zu einer solchen Rückzahlung kommen wird, ist noch eine offene Frage. In der Vergangenheit gelang es den Kassen zumeist im Zwiegespräch mit dem BVA hohe Rückzahlungen abzuwenden. Doch da hieß der Gesundheitsminister auch Hermann Gröhe. Er wollte Negativschlagzeilen über korrupte gesetzliche Kassen vermeiden. Spahn fürchtet sich davor nicht.

Im Gegenteil. Als eine seiner ersten Amtshandlungen ordnete er die Aufarbeitung der Manipulationen bei den Mitgliederdateien an. Nun verschärft er die Regeln gegen Diagnose-Manipulationen.

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