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12.01.2019

18:41

Finanzausgleich der Krankenkassen

Prüfbericht nährt Manipulationsverdacht bei vielen AOKs

Von: Peter Thelen

Ein Prüfbericht des Bundesversicherungsamts belegt, dass finanzielle Auffälligkeiten bei Krankheitsdiagnosen oft Ortskrankenkassen betreffen.

Das Verhältnis zwischen Ärzten und Krankenkassen ist bisweilen enger als erlaubt, vor allem wenn um die Diagnosen geht. dpa

Krankenkassen unter Verdacht

Das Verhältnis zwischen Ärzten und Krankenkassen ist bisweilen enger als erlaubt, vor allem wenn um die Diagnosen geht.

Berlin Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOKs) haben in den ersten drei Quartalen einen Überschuss von 920 Millionen Euro gemacht, fast so viel wie alle anderen Krankenkassen zusammen. Inzwischen sind sich die Experten einig, dass die im Durchschnitt sehr positive Finanzentwicklung bei den 11 AOKs auch eine Folge des 2009 eingeführten krankheitsorientierten Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen ist.

Über ihn erhalten die Kassen seitdem Zuweisungen für 80 Krankheiten. Je häufiger diese Erkrankungen in einem Jahr diagnostiziert werden, umso mehr Geld fließt an die Kasse. Dass es deshalb seit 2009 viele Versuche von Krankenkassen gegeben hat, Ärzte und Kliniken zum „richtigen“ Kodieren zu animieren, wird inzwischen auch nicht mehr bestritten.

Nun nährt eine Untersuchung des Bundesversicherungsamts den Verdacht, dass Ortskrankenkassen bei diesem Thema besonders aktiv gewesen sind. Das BVA hat erstmals am Beispiel des Jahres 2012 untersucht, bei welchen Kassen es in diesem Jahr zu besonders auffälligen Verschiebungen bei den gestellten Krankheitsdiagnosen gekommen ist.

Dabei kommt das BVA zunächst zu kaum alarmierenden Ergebnissen. „Die Verteilung der auffälligen Krankenkassen nach Kassenart entspricht näherungsweise auch der Gesamtverteilung nach Kassenart“, heißt es wörtlich. Es gebe aber eine Ausnahme: Die Ortskrankenkassen seien „ein wenig über- und die Betriebskrankenkassen ein wenig unterrepräsentiert“.

Das ist allerdings zurückhaltend ausgedrückt. Schaut man sich nämlich die dazugehörigen Zahlen an, so ergibt sich, dass von den 11 Ortskrankenkassen sieben auffällig wurden, also nahezu zwei Drittel aller Ortskrankenkassen. Das ist mehr als doppelt so viel wie im Durchschnitt aller Krankenkassen (30 Prozent). Von den 107 geprüften BKKen gab es nur Auffälligkeiten bei 26 Prozent.

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Bei den Ersatzkassen wurden jeweils bei rund der Hälfte der Kassen auffällige Verschiebungen im Krankheitsspektrum beobachtet, ebenso bei den Innungskrankenkassen. Besonders groß wird der Abstand, wenn man sich nur die in den Arztpraxen erstellten Diagnosen anschaut. Hier gab es bei sieben Ortskrankenkassen Auffälligkeiten, aber nur bei 10 von 107 geprüften Betriebskrankenkassen und nur bei je einer Ersatzkasse und einer Innungskrankenkasse.

Das BVA weist darauf hin, das Verschiebungen bei den Krankheitsdiagnosen verschiedene Ursachen haben können, also nicht unbedingt Ergebnis einer gezielten Manipulation durch die Krankenkasse sind. Doch es falle schon auf, dass es oft um für den Finanzausgleich relevante Diagnosen gehe.

Als besonders eklatantes Beispiel führt das BVA die Diagnose „nicht näher spezifizierte Spätfolgen“ eines Schlaganfalls an. Die Zahl dieser Diagnose, für die es aus dem Finanzausgleich zusätzliches Geld gibt, habe sich in den ersten acht Jahren Finanzausgleich bereits verdreifacht. In ihren Jahresberichten weist das BVA schon seit 2009 immer wieder auf Manipulationsversuche der Krankenkassen hin.

Bis 2016 monierte das Amt dabei fast jedes Jahr verschiedene Formen direkter Beeinflussung von Ärzten oder Krankenhäusern, vor allem durch die nachträgliche Erfassung von Diagnosen und die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Letztere wurde gezielt eingesetzt, um Ärzte dazu bringen, im Nachhinein Diagnosen zugunsten der Kasse zu ändern. Seit 2017 dominieren indirekte Einflussnahmen vor allem über verschiedene Formen der Praxissoftware.

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So hatten im vergangenen Jahr 75 Prozent der Kassen Verträge mit den Ärzten über den Einsatz spezieller Software zur Optimierung der Diagnosen im Rahmen von Hausarztverträgen oder anderen Versorgungsverträgen geschlossen. Die Finanzierung von Praxissoftware wurde den Krankenkassen auch 2017 in mehreren Fällen untersagt. Aktuell laufen acht Verfahren mit begründetem Verdacht der Diagnosebeeinflussung bei Polizei und Staatsanwaltschaft.

Die wirksame Verhinderung der Beeinflussung von Diagnosen wird damit ein wichtiger Teil der anstehenden Reform des Finanzausgleichs sein. Einen Reformentwurf will Gesundheitsminister Jens Spahn dazu noch vor Weihnachten vorlegen.

Bereits mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), das am Donnerstag in erster Lesung im Bundestag beraten wird, hat der Minister die Kassenärztliche Bundesvereinigung beauftragt bis zum 30. Juni 2020 verbindliche Richtlinien für das Stellen von Krankheitsdiagnosen vorzulegen. Die sollen dann allerdings erst 2022 in die Verwaltungssoftware der Arztpraxen eingearbeitet werden.

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